Forma de información del Paciente

Llenanado este ahora hará su visita más puntual y cuidadosa.

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INFORMACION DE ASEGURANZA

Nombre de Seguro Medical .
# Politica Medica
 #Grupo Medico
#Seguro de enfermedad
Nombre de seguro de vision
# de la Politica de vision
# de Grupo de vision
Seguro Social del Paciente
Seguro Social del Primario de Aseguranza

Referido por:
Esta seria su primera visita a nuestra oficina : Si No

Razon de su visita: (compruebe todo el que aplique)
Examen  Lentes  Contactos
Infeccion o lesion del ojo   Problema Medico  Consulta de la Vision del Laser
Otro

Planea conseguir lentes nuevos en esta visita? Si No En caso de necesidad

Si usted participa en cualesquiera deportes enumerelos aqui:

Forma del Historia Medico
Para ayudar a nuestro servicio mejor de la oficina sus necesidades del específico, comprueban por favor todo el que apliqúese.
Deje por favor el espacio en blanco para una respuesta de NO.

Eye History
Dolores de cabeza Sensibilidad de Luz Ojos Cansados Ojo de Amblyopia (lazy)
Infeccion del Ojo Exceso de lagrimas Rojez Dolor del ojo
Parpado que se inclina Sensacion arenosa Picaron Vision que fluctua
Ojos Cruzados Velada de la Distanica Resequedad Doble Vision
Flotadores o puntos Vision torcida (halos) Ardor Vision Velada de Cerca
Perdida de vision lateral Sensacion extranjera del cuerpo Perdida de vision Descarga Mucosa del ojos
Degeneracion de la Macula Separacion Retiniana Glaucoma Cataratas
Acromatopsia Ceguera Retinopathy Diabetico Otro
Condicion General de la Salud

Nombre y Direccion del Medico:
Rinion Fiebre Musculos, Huesos, Empalmes Perdida del Peso
Oidos, Nariz, Garganta Alergico Respiratorio (Asma) Gastrointestinal
Neurologico Piel Psiquiatrico Sangre/Lymph
Dolor Comun Endocrina Enfermedad Cardiovascular AIDS/HIV
Problemas de la Sangre Anemia Enfermedad Cardiaca Artritis Reumatoide
Diabetes Genitales/Rinion/Vejiga Cancer Enfisema
Embarazado o amamantando Congestion de sino Nariz que moquea Bronquitis Cronica
Fuma Cigarillos Goteo Poste-Nasal Tos Cronica Boca o garganta seca
Consume bebidas alcoholicas Lupus Embolio Enfermedad de Tiroides
Alta Precion De Otro Sistema

Antecedentes Familiares
Embolio Artritis Degeneracion de Macular Enfermedad cardiaca
Ambliopia (ojo perezoso) Cancer Separacion Retiniana Enfermedad del Rinion
Glaucoma Lupus Ojos Cruzados Enfermedad de Tiroides
Alto Punto de ebullicion Diabetes Cataract(s) Ceguera
Acromatopsia Otro

Actualmente tomando el medication(s) - (prescripción y excedente el contador )
seleccione de lista o mecanografie adentro aqui  
1. Tomo
para este condicion:
2. Tomo
para este condicion:
3. Tomo
para este condicion:
4. Tomo
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5. Tomo
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Si usted toma medicaciones adicionales, enumérelas por favor aquí.

Alergias de la Droga : Si No
Si, enumere las medicaciones :
 

Para una emergencia durante oficina o después de horas satisfaga la llamada:
Cuidado Del Ojo De Brookwood, Inc..
Por favor llamada   281.770.8744

Si usted no puede alcanzar al doctor en llamada, vaya por favor al cuarto de emergencia.

Sobre someter su petición, le llamaremos o enviaremos un E-mail para verificar que hemos recibido su información.
¡Gracias por su petición!